Fragebogen

Kontaktdaten:

Name

Vorname

E-Mail

Telefonnummer

Angaben zu Kind mit Krebserkrankung:

Mein Kind hat eine onkologische Erkrankung: *

Onkologische Erkrankung

Ja Nein

Mein Kind hat ein Rezidiv seiner onkologischen Erkrankung: *

Rezidiv seiner onkologischen Erkrankung

Ja Nein

Mein erkranktes Kind ist aktuell *

Alter

Die akute medizinische Behandlung ist abgeschlossen seit: *

Akute Medizinische Behandlung abgeschlossen seit

Mein Kind hatte folgende onkologischen Therapien erhalten (Mehrfachauswahl möglich): *

Onkologischen Therapien

Operation systemische medikamentöse Therapien (z. B. Chemotherapie, Immuntherapie, zielgerichtete Therapien)  Bestrahlung  Stammzelltransplantation 

Ich halte mein Kind für reisefähig: *

Kind reisefähig

Ja Nein

Angaben zu weiteren Kindern in der Familie:

Ein Geschwisterkind hat ebenfalls eine onkologische Erkrankung: *

Erkrankung Geschwisterkind

Ja Nein

Einwillgung gem. Art. 9 Abs. 1 DSGVO (insb. Gesundheitsdaten): *

Das Erteilen der folgenden Einwilligungserklärung ist freiwillig. Wird die Einwilligung nicht erteilt, werden die personenbezogenen Daten nicht durch uns verarbeitet. Eine Berücksichtigung im Rahmen des Auswahlverfahrens ist sodann jedoch nicht möglich.

Gesundheitsdaten Checkbox

Hiermit erteile ich - als in den Kontaktdaten genannte Person - der Deutschen Kinderkrebsstiftung, Godesberger Allee 140, 53175 Bonn, meine Einwilligung zur Verarbeitung meiner oben genannten personenbezogenen Daten sowie der personenbezogenen Daten meiner Kinder zu den folgenden Zwecken: Prüfung der Teilnahmevoraussetzungen und Auswahlkriterien im Auswahlverfahren und Weitergabe der für die Koordination und Verwaltung des Aufenthaltes erforderlichen Daten (Name, Vorname, Geburtsdatum, E-Mail-Adresse und Telefonnummer des Hauptreisende/r, Anzahl der Familienmitglieder, Alter der Kinder) an die Europa-Park GmbH & Co. Mack KG und (Familienname, postalische Adresse, E-Mail-Adresse, Telefonnummer) an den “Förderverein für krebskranke Kinder Karlsruhe e.V. (Stelzenmännchen)”. Die Einwilligung umfasst ausdrücklich auch die Verarbeitung besonderer Kategorien personenbezogener Daten (insbesondere Gesundheitsdaten). Sie erfolgt im Rahmen des Auswahlverfahrens für einen Aufenthalt im „Europa-Park Kinderhaus Kleine Helden“ sowie zur Weitergabe personenbezogener Daten an die Europa-Park GmbH & Co. Mack KG und den „Förderverein für krebskranke Kinder Karlsruhe e.V. (Stelzenmännchen)". Diese Einwilligung kann jederzeit unter info@kinderkrebsstiftung.de oder postalisch an Deutsche Kinderkrebsstiftung, Godesberger Allee 140, 53175 Bonn widerrufen werden. Ein Widerruf hat zur Folge, dass ab dann die weitere Verarbeitung der vorgenannten Daten eingestellt wird. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung wird durch den Widerruf jedoch nicht berührt.

"Europa-Park Kinderhaus Kleine Helden"

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Franziska Alandt hilft Ihnen gerne weiter.

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