Mit vereinten Kräften gegen den Krebs.
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"Europa-Park Kinderhaus Kleine Helden"

Eine gemeinsame Auszeit für Familien mit Kind nach Krebserkrankung und -behandlung

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Buchungsfragebogen

Persönliche Daten des erkrankten Kindes: *
Kontaktdaten: *
Angaben der Personensorgeberechtigten / Kontaktpersonen

Hauptkontaktperson: *
Zweite Kontaktperson (optional, nur wenn mitreisend):
Weitere Kinder (wenn zutreffend, nur wenn mitreisend):
Kind 1:
Kind 2:
Gewünschter Zeitraum:
(Sie dürfen bis zu drei Daten angeben. Es kann jedoch nicht garantiert werden, dass einer dieser Termine umsetzbar ist.)
Unterschriebene und ausgefüllte Bescheinigung: *
max. 20 MB | erlaubte Dateitypen: pdf, jpg, png

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Franziska Alandt hilft Ihnen gerne weiter.